概述
Tikhoff-Linberg技术及其改良技术是肩胛带周围骨与软组织肿瘤患者的保肢手术方法。目前约有95%的肩胛带周围肿瘤患者能够接受保肢手术治疗。
引言
上肢的骨与软组织肿瘤的发生率通常是下肢的1/3。肩胛骨和肱骨近端是原发肉瘤的常见部位,其中包括儿童的骨肉瘤、尤因肉瘤和成人的软骨肉瘤。肩胛带包括肱骨近端、肩胛骨和锁骨的外1/3以及周围的软组织。
切除和重建肩胛带肿瘤包括3个部分:①根据肿瘤治疗原则进行手术切除。②骨缺损重建。③软组织重建。
年，Baumann首先在俄国文献上描述了Tikhoff-Linberg肩胛胸壁间切除术或者三骨切除术。Tikhoff和Baumann在~年间完成了3例这样的手术，而以Tikhoff命名为纪念这种术式的创始人。这种技术在西方医学界的确立是在年Linbergs英文版出版以后。
分型:外科切除
外科分类系统是Malawer及其助手于年提出的。它是基于当前外科手术边缘的概念、肿瘤与解剖间室的关系、盂肱关节情况、个体手术操作的范围和考虑重要软组织功能产生的，共包括6型:
Ⅰ型:关节内肱骨近端切除
Ⅱ型:部分肩胛骨切除
Ⅲ型:关节内全肩胛骨切除
Ⅳ型:关节外全肩胛骨切除和肱骨头切除(传统的Tikhoff-Linberg切除术)
Ⅴ型:关节外肱骨和肩胛盂切除
Ⅵ型:关节外肱骨和全肩胛骨切除
每一型又根据外展装置(三角肌和肩袖)的状态分为亚型:
A:外展肌完整B:外展肌部分或全部切除术
肩胛带切口
实用的肩胛带切口包括前方和后方两部分组成。前方的切口开始于锁骨内中1/3，经过喙突沿着三角肌胸大肌间沟，向下到肱二头肌的内侧边缘。后侧切口开始于前切口锁骨中1/3(穿过肩胛上区)经过肩胛骨的外侧并弧形向后。
保肢手术的适应证和禁忌证
适应证包括肩胛带高度恶性和一些低度恶性的骨与软组织肿瘤。有时，良性的有浸润生长的肿瘤也可以采用这种技术。
绝对禁忌证包括肿瘤侵犯到血管神经束,或患者不能或不愿意接受保肢手术。
相对禁忌证包括胸壁浸润，病理性骨折，有过感染，淋巴结转移,或者一次不适当的病理活检引起了大量血肿导致组织感染。
判断肩胛带肿瘤的可切除性
根据我们的经验，我们发现临床上顽固性疼痛、运动缺失和静脉造影显示腋静脉栓塞三联征可以可靠地判定臂丛受侵。没有单一的影像学方法可以准确地显示臂丛。静脉造影可以十分准确地判定臂丛受累情况。腋静脉、腋动脉和臂丛在同一个筋膜鞘里相伴而行。主要的神经和束形成鞘的周边，因此只有肱静脉或腋静脉闭塞了(不是仅仅压迫)才显示肿瘤直接侵人或包绕神经。然而,最终是否需要行上肢截肢的决定应该被保留到手术探查了臂丛以后。
肩胛骨切除术概述
肩胛骨是原发性骨肿瘤的一个相对常见的部位，包括成人软骨肉瘤和肾细胞癌以及儿童尤因肉瘤。针对肿瘤可能侵犯的区域，需要重点评估的是胸壁、腋血管、臂丛神经、肱骨近端、盂肱关节和肩袖。
部分肩胛骨切除后(Ⅱ型)肩关节的活动度和肌力接近正常，但是肩胛全切(Ⅲ型)后，或者合并肩关节和肱骨近端的关节外切除(IV型和V型)后，肩关节的活动明显受限，尤其是肩关节的外展。
部分和全部肩胛切除术
1.切口，采用前后侧联合入路。患者侧卧位，做好患肢的消*,铺巾。手术从后侧入路开始，移动肩胛骨。然后经前侧入路从肿瘤的骨外部分上牵开腋血管和腋神经。
2.暴露肩胛骨。(A)分离时在后方形成一块大的筋膜皮瓣。将斜方肌和菱形肌从肩胛骨的椎体侧松解，并牵拉背阔肌，但不切断背阔肌。(B)如果肿瘤未侵犯三角肌和斜方肌，那么就应保留这2块肌肉，并将其自肩胛冈和肩峰的上方掀起剥离。
3.松解肩胛周围肌肉。从肩胛骨上松解菱形肌、肩胛下肌、肩胛肌、大圆肌和小圆肌。根据肿瘤的大小范围决定肩胛骨上保留肌肉的边界，对大多数肿瘤而言，切除肿瘤时都需包裹1~2cm厚的肌肉。翻开三角肌和斜方肌，如果证实没有肿瘤浸润，就可以保留这些肌肉。插图显示当肿瘤在软组织内形成巨大肿块时，采用前方切口可以游离腋血管和臂丛。
4.关节内或者关节外切除术中肩胛骨的完全松解。插图显示关节内切除术，也即全肩胛骨切除术(Ⅲ型)。在肱骨头下方截骨，也就是肩胛骨截骨术和在关节外一并切除盂肱关节，这就是经典的Tikhoff-Linberg切除术。术前就应确定是行肩胛骨切除术还是Ⅳ型切除。
5.前侧入路和血管暴露。为了安全起见，大多数的肩胛骨高度恶性肿瘤如果有骨外部分，需要将腋血管和臂丛前移。将胸大肌从肱骨上松解，进而暴露神经血管结构。通过在盂肱关节下方截骨来完成关节外切除。而关节内切除(Ⅲ型切除)是通过关节内切口完成的。
6.假体重建。若计划进行肩胛假体置换，三角肌、斜方肌和背阔肌就必须保留。首先用Dacron带将肩胛骨假体和菱形肌缝在一起，然后将背阔肌在肩胛假体体部表面旋转，继而缝在假体的椎体缘。肱骨假体插入截骨后的近端肱骨内，用Gore-Tex移植物重建关节囊。用3mm的Dacron带将Gore-Tex缝在肱骨近端假体上和肩胛骨假体的关节孟颈上。关闭肌肉层就是在菱形肌的浅层将三角肌与斜方肌、背阔肌与菱形肌和前锯肌的肌腱缝合起来，这样肩胛骨就位于前锯肌与背阔肌和菱形肌之间，形成“三明治”式结构。
7.关闭肌层。保留三角肌和斜方肌并通过腱性固定在一起，背阔肌向上旋转至三角肌的下缘及菱形肌，然后用Dacron带将背阔肌缝在肩胛骨假体腋缘的孔上，同时用Ethibond缝线将背阔肌与附近肌肉组织缝在一起。术后留置28号胸管引流。三角巾悬吊上肢大约2周。
手术要点
1.采用前后侧联合人路。
2.切断胸大肌附着点，返折胸大肌，这样可充分显露腋血管和臂丛，然后将腋血管和臂丛向前方移位。
3.通过后侧人路可以松解附着在肩胛骨上的所有肌肉。
4.将盂肱关节做关节外切除，并在关节囊水平下进行截骨。
5.余下的肱骨通过Dacron带(静力悬吊)和联合肌腱(动力悬吊)固定在锁骨上。
6.如果行肩胛假体置换，必须有重要的肌肉组织得以保留，特别是三角肌、斜方肌、菱形肌、前锯肌和背阔肌。
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