一、城乡居民医保是由哪两个部门并轨（整合）？实行的是什么统筹？今年个人缴费标准为多少？
城乡居民医保是由城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度并轨，建立全市统一的城乡居民基本医疗保险制度。实行统一市级统筹。年度参加城乡居民医保的参保对象个人缴费标准为元/人。
二、新生儿如何报销?
新生儿在出生当年以自然人身份随母进行参保登记，当年不缴费，出生90天内上完户口后在*医院进行网上登记后，享受出生当年的医保待遇，次年起以自然人身份参保缴费。
三、参保人在医疗机构住院产生的*策范围内医疗费用实行什么支付方式？
参保人在定点医疗机构住院产生的*策范围内医疗费用设置起付线，实行按比例或按病种付费支付。
四、参保人在定点医疗机构住院统筹区域内外的起付线标准及支付比例是多少？
参保人在统筹区域内住院：乡镇卫生院、社区卫生服务中心起付线标准为元，支付比例80%；医院起付线标准为元，支付比例为80%；医院起付线标准为元，支付比例为70%；医院起付线标准为1元，支付比例为60%。
参保人在统筹区域外住院：医院（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心）起付标准为元、医院元、医院2元、医院3元，支付比例在统筹区域内*策的基础上统一下调5%。
五、参保人住院前门诊票据如何报销？
参保人在二级及以上医疗机构住院前5日内，产生的与本次住院疾病相关的门诊检查检验费用纳入住院支付。
六、参保人在急诊科产生的费用如何报销？
参保人因病情需要住院的，在入急诊（观察室）72小时必须转入住院治疗，其急诊医疗费用纳入住院支付。
参保人在急诊抢救治疗期间发生死亡的，产生的医疗费用按住院*策支付。
七、对于符合或不符合分级诊疗规范要求的城乡居民医保采取什么*策？
对于符合分级诊疗规范要求的城乡居民医保采取鼓励性*策。在统筹区域内二级符合转诊规范的上转者，上级医疗机构执行两级医疗机构起付线差额部分，康复期下转者，取消下级医疗机构起付线。
对于不符合分级诊疗规范要求的，城乡居民医保采取约束性*策。在统筹区域内自行选择就诊或未经规范转诊的，支付比例下调20%，在统筹区域外自行选择就诊或未经规范转诊（备案）的，支付比例下调30%。
八、城乡居民参保人住院分娩如何报销？
符合国家计划生育*策规定的，参保人住院正常分娩、剖宫产（限产科建设达标定点医疗机构）所产生的*策范围内医疗费用，实行定额支付*策，正常分娩每例定补元，剖宫产每例定补0元。双胎及多胎分娩的，每增加一胎基金支付限额增加30%。
九、城乡居民医保基金住院年度最高支付限额为多少？
城乡居民医保基金住院年度最高支付限额为13万元。
十、城乡居民门诊统筹如何报销？
普通门诊统筹主要针对参保人日常发生的、病程在两周左右的常见病、多发病需在门诊就诊治疗的疾病。参保人在统筹区域内社区服务中心（乡镇卫生院）、社区卫生服务站（村卫生室）门诊就诊产生的*策范围内医疗费用，不设起付线，社区卫生服务中心（乡镇卫生院）支付比例为60%，社区卫生服务站（村卫生室）支付比例为70%。普通门诊统筹年最高支付限额为元/人。
十一、城乡居民医保药品报销如何执行？
医保药品目录按《国家医保局人力资源和社会保障部关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》（医保发46号）及省医保局动态调整后的药品目录执行。甲类药品全额纳入基本医疗支付范围，乙类药品按照招采价格的90%、国家谈判药品按70%纳入支付范围，按规定比例支付。中药饮片除药品目录规定不予支付的品种外，其余按基本医保*策规定支付。因病情需要，使用目录外的药品，应征得患者或家属签字同意。
十二、城乡居民医保*策范围内的医用材料费如何报销？
城乡居民医保*策范围内的医用材料费用，1万元以下（含1万元）的，个人先行自付20%；1万-5万元（含5万元）的，个人先行自付30%；5万元以上的，个人先行自付40%，剩余部分按基本医保*策规定支付。
十三、城乡居民医保*策范围内大型医疗检查检验费用如何报销？
城乡居民医保*策范围内元以上（含元）的大型医疗检查检验费用，按规定的比例先行自付后，剩余部分按基本医保*策规定支付。-元（含元）的，个人先行自付20%；-0元（含0元）的，个人先行自付30%；0-0元（含0元）的，个人先行自付40%；0元以上的，个人先行自付50%。
十四、医疗费用不纳入基本医疗保险支付范围？
1.应当从工伤保险基金中支付的；
2.应当由第三人负担的；
3.应当由公共卫生负担的；
4.在境外就医的；
5.体育健身、养生保健消费、健康体检；
6.不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定项目范围的(国家另有规定的除外)；
7.治疗期间凡与病情无关或无医嘱的药品费（麻醉术中用药除外）、治疗费、检查费；除因病情需要外，同一病种住院间隔未达到两周的再次住院费用；出院带药超过7日的费用等不合理医疗费用。
8.中省市规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。
十五、门诊慢特病管理办法
门诊慢特病病种分为三类共30种。
(一)门诊慢特病分几类？
Ⅰ类：重大疾病7种。①慢性肾功能衰竭腹膜、血液透析；②恶性肿瘤门诊放化疗；③器官移植后抗排异用药；④白血病；⑤系统性红斑狼疮；⑥血友病；⑦成骨不全症（脆骨症）。
Ⅱ类：长期用药慢性疾病19种。
A类8种：①重性精神病[精神分裂症、双向情感障碍（躁狂、抑郁）、偏执型精神障碍、分裂情感型精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍]；②癫痫；③活动性肺结核；④脑血管意外后遗症；⑤帕金森病；⑥甲状腺功能亢进症或减退症；⑦类风湿性关节炎；⑧原发性高血压病；
B类4种：①糖尿病；②慢性心功能不全（包括冠心病、肺心病、风湿性心脏病、心肌病、先天性心脏病引起的心功能不全或心律失常）；③慢性阻塞性肺疾病；④慢性病*性肝炎；
C类7种：①再生障碍性贫血；②肝硬化失代偿期；③肾病综合征；④强直性脊柱炎；⑤慢性肾功能不全（一期、二期）；⑥重症肌无力；⑦冠心病支架术后（冠心病冠脉搭桥术后）用药。
Ⅲ类：其他疾病4种。①大骨节病；②氟骨症；③克山病；④儿童苯丙酮尿症。
（二）门诊慢特病申请流程？
根据渭医保发[]88号文件《渭南市城乡居民基本医疗保险门诊慢特病管理办法（试行）》及荔医保发[]16号文件《大荔县医疗保障经办中心关于城乡居民基本医保门诊慢特病工作安排的通知》，医院年城乡居民基本医保门诊慢特病认定流程相关内容公布如下：
1.申请条件及具体内容：凡参加我县城乡居民医疗保险，以所患门诊慢特病为主医院住院治疗过（2年内），且符合门诊慢特病鉴定标医院、中医院、妇幼保健院、医院申请办理慢性病鉴定。
（1）申报所需资料：
①身份证或社会保障卡、近期免冠彩照（小2寸）3张。
②两年以内二级及以上综合性定点医疗机构以申报病种为主诊断住院治疗的完整病历复印件。
（备注：三个月前出院的还须提供近三个月内的有关的检验、检查报告等资料；若是近三个月内出院的不必单独提供有关的检验、检查报告。）
③诊断证明。
（2）患者或家属持以上资料及《渭南市城乡居民基本医疗保险门诊慢特病申请鉴定表》上交至医保科1号窗口（注：鉴定表内容由我院门诊慢特病专家填写，办理及填写具体内容请咨询医保窗口），医院将对初审合格的录入医保信息管理系统、登记造册后于每月5日前报县医疗保险经办中心，再由县医疗保险经办中心专家鉴定小组进行复审，合格的报市级经办机构进行审批，审批合格进行信息确认并下发鉴定表。
通过门诊慢特病鉴定的参保人，其待遇期限为申请之日起两个参保年度，期满需要续签的，在待遇期结束前1个月内进行复审鉴定。）
（三）门诊慢特病支付标准及最高支付限额？
参保患者年度内在定点医药机构门诊就诊产生的*策范围内医药费用累计计算一次起付线，起付线标准为元，除慢性肾功能衰竭腹膜、血液透析支付比例为70%外，其余支付比例为60%。
门诊慢特病待遇设置年度基金最高支付限额。
I类：慢性肾功能衰竭腹膜、血液透析一个参保年度最高支付限额为每人00元；其他病种为元。
Ⅱ类：A类一个参保年度最高支付限额为每人为元；B类为0元；C类为0元。
对参保患者鉴定结论涉及多种门诊慢特病病种的，以鉴定结论中年度基金支付限额最高的鉴定病种支付标准为准，其他病种所产生的*策范围内医疗费用一并纳入支付范围。
（四）门诊慢特病支付程序？
参保患者在统筹区域内定点医药机构门诊就医或购药实行即时结算。
参保患者在统筹区域外二级及以上定点医疗机构门诊就医的，应持处方、结算票据等相关资料到参保地指定的定点医疗机构办理报销手续。
（五）其他特殊病种
1.儿童苯丙酮尿症
（1）保障对象及范围
①保障对象：参加渭南市城乡居民基本医疗保险，年龄在18周岁以下的苯丙酮尿症患儿，包括四氢生物蝶呤缺乏症患儿。
②保障范围：苯丙酮尿症治疗性食品（不含或低苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等）、专用药品（盐酸沙丙蝶呤、L-多巴、5-羟色胺等）以及门诊检查费用（血苯丙氨酸、苯丙氨酸／酪氨酸、尿蝶呤谱、红细胞二氢蝶啶还原酶活性、血常规、肝肾功等）。
（2）待遇标准
具体见下表：
（3）就诊及医保支付流程
①确定诊断。儿童苯丙酮尿症的确定诊断按照《关于进一步做好儿童苯丙酮尿症医疗保障工作的通知》（渭卫发号）规定执行。
定点医疗机构在为患儿办理救治手续时，应告知患儿家长及时为患儿办理城乡居民基本医保参保登记、门诊慢特病申请等相关手续。
②申请和审批。儿童苯丙酮尿症门诊慢特病资格的申请，鉴定等管理工作按照《渭南市城乡居民基本医疗保险门诊慢特病管理办法》执行。主要提供的申请资料包括：惠儿社会保障卡（身份证）或户口本、《苯丙酮尿症诊断证明书》和《陕西省苯丙酮尿症定点救治登记表》；新生儿患者应提供出生证明、《苯丙酮尿症诊断证明书》和《陕西省苯丙酮尿症定点救治登记表》。儿童苯丙酮尿症门诊慢特病资格从批准之日起两年内有效，有效期满前一个月提请复审。
③定点治疗。苯丙酮尿症患儿家长持审核同意的《陕西省苯丙酮尿症定点救治登记表》、《渭南市城乡居民基本医疗保险门诊慢特病申请鉴定表》到定点医疗机构接受治疗。
④医保支付。苯丙酮尿症患儿在定点医疗机构发生的*策范围内费用按照*策规定实行直接结算。定点医疗机构对其他项目或捐赠方免费提供的食品及药品，不得纳入医保支付范围。
⑤定点管理。基本医疗保险对儿童苯丙酮尿症实行定点管理。医院（陕西省妇幼保健院）确定为我省苯丙酮尿症确诊和省级救治医疗机构；渭南市妇幼保健院确定为我市定点救治医疗机构。
2.地方病
地方病包括：大骨节病、氟骨症和慢性克山病等。
（1）保障原则
按照现有职工医保和城乡居民医保门诊慢特病管理*策，将大骨节病等地方病纳入门诊慢特病管理范围，需要住院治疗的纳入住院管理按*策报销，进一步缓解患病家庭，尤其是贫困家庭医疗费用负担，提高大骨节病等地方病的医疗保障水平。
（2）保障对象
保障对象我市参加职工医保和城乡居民医保患有大骨节病、中重度氟骨症、慢型克山病的人员纳入门诊慢特病报销范围。
（3）报销标准
①患有大骨节病、中重度氟骨症、慢型克山病的人员，
报销比例为70%.城乡居民医保每人每年基金最高支付限额标准分别为元、元、1元；职工医保每人每年基金最高支付限额标准提高10%,分别为元、元、元；
②建档立卡贫困人员每人每年基金最高支付限额标准
提高20%,大骨节病、中重度氟骨症、慢型克山病分别为元、元、1元。
（4）鉴定标准
①大骨节病
a.有病区接触史（6个月以上），有多发性、对称性手指关节增粗或短指（趾）畸形等体征排除其他相关疾病，临床诊断为大骨节病II度及以上的病例。
b.部或踝关节侧位X线片具有大骨节病X线征象，X线诊断为大骨节病中度及以上的病例。
②中、重度氟骨症
a.生并居住在地方性氟中*病区或出生后迁居病区1年以上，颈、腰和四肢大关节疼痛，肢体运动功能障碍以及骨和关节X线征象异常，诊断为中、重度的氟骨症病例。
b.流行病学及病历资料（临床症状、体征等）、专业医师开具的诊断书。
c.腰、骨盆、四肢大关节（3个部位以上）的影像学资料（X线检查、CT、核磁等）
③慢型克山病
a.克山病病区连续生活6个月以上，具有心肌病或心功能不全的临床表现。
b.电图、X线胸片或心脏彩超检查，排除包括心肌病在内的其他心脏疾病。
c.功能II级及以上者。
十六、意外伤害支付管理办法
（一）城乡居民医保意外伤害的界定？
意外伤害是指城乡居民在生产生活中，因外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害，并致使人体外表或内在留有损害迹象。前述四要素对构成意外伤害缺一不可，必须同时满足。
城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）对意外伤害诊治所产生的*策范围内的医疗费用纳入基金支付范围，纳入支付范围的意外伤害需明确排除第三者责任，以及其他已由《社会保险法》明确不能由基本医疗保险支付的内容。
（二）城乡居民医保意外伤害支付范围和待遇标准？
1.《社会保险法》、《陕西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》等法律法规*策有明确规定的意外伤害情形，不得纳入城乡居民医保基金支付范围。
2.参保人因第三人责任造成意外伤害，经法院判决强制执行的肇事方确因无经济能力，导致参保人无法获得医疗费用赔偿的，由法院出具书面材料，按照《社会保险基金先行支付暂行办法》规定，城乡居民医保基金先行予以支付。
应由第三人负担但由城乡居民医保基金先行支付的费用，由城乡居民医保经办机构负责依法向第三人追偿。
3.参保人因意外伤害发生的住院医疗费用，纳入城乡居民医保基金支付的，按照住院待遇标准支付。
（三）城乡居民医保意外伤害支付方式？
1.参保人因意外伤害在统筹区域内定点医疗机构住院或门诊就医的，由就医的定点医疗机构进行外伤调查，填写《渭南市城乡居民基本医疗保险意外伤害申请表》并办理就医联网申报手续，经医保经办机构审核通过后，公示7日无争议后方可支付。
2.参保人因意外伤害在统筹区域外定点医疗机构住院或门诊就医的，需持身份证、社会保障卡、住院结算票据或门诊结算票据、住院病历或门急诊病历、诊断证明等相关资料到参保地医保经办机构进行办理，并填写《渭南市城乡居民基本医疗保险意外伤害申请表》，由医保经办机构进行外伤调查，确认符合意外伤害支付*策的，公示7日无争议后方可支付。
十七、大病保险报销*策
（一）大病保险保障对象
凡参加年度渭南市城乡居民基本医疗保险（含享受“母婴捆绑”*策的新生儿）的人员，住院或者门诊慢特病一类重大疾病医疗费用按相应的基本医疗保险*策规定报销后，符合大病保险报付条件的均可享受大病保险保障待遇资格。
（二）大病保险保障期限
大病保险期限自当年度1月1日至当年度12月31日（以患者出院日期为准）。
（三）报销规则
1.*策范围内住院医疗费用＝住院医疗总费用－目录范围外费用－个人自付费用－基本医保住院起付线。
2.基本医疗保险报销费用＝*策范围内住院医疗费用×基本医保报销比例。
3.大病保险报销费用＝（*策范围内住院医疗费用－基本医疗保险报销费用－大病保险起付线）×大病保险报销比例。
4.大病保险合规费用＝*策范围内住院医疗费用－基本医疗保险报销费用。
（四）大病保险补偿*策
一个自然年度内，参保人员住院或门诊慢特病一类重大疾病（慢性肾功能衰竭腹膜、血液透析；恶性肿瘤门诊放化疗；器官移植后抗排异用药；白血病；系统系红斑狼疮；血友病；成骨不全症）就诊自付合规费用（大病保险合规费用）累计超过1万元（一个自然年度内大病保险补偿时只扣减一次起付线），超过起付线标准的住院自付合规费用，分段按比例进行补偿。1万元（不含）－5万元（含）按60%予以补偿；5万元（不含）－10万元（含）按70%予以补偿；10万元（不含）以上按80%予以补偿。一个自然年度内，大病保险的累计最高支付限额为30万元。
注：门诊慢特病一类重大疾病纳入大病保障范围*策自年6月1日起执行。
（五）大病保险*策针对特定人群待遇倾斜*策
建档立卡农村贫困人员，以及民*部门认定的城镇特困人员、城镇低保对象、城乡低收入救助对象，就诊个人自付合规费用累计超过0.5万元，进入大病保险补偿程序。按照基本医疗保险*策规定补偿后，大病保险补偿比例在原基础上提高5个百分点。患有儿童白血病、儿童先心病、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、肺癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、急性心肌梗死、白内障、尘肺、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海贫血、唇腭裂、尿道下裂、耐多药结核病、脑卒中、慢性阻塞肺气肿、艾滋病机会感染等25种大病的，补偿比例再提高5%。建档立卡农村贫困人员年度个人累计补偿补助不设封顶线。
特定人群大病保险报销待遇
（六）大病保险不予报销费用
1.零售药店购药和门诊（除门诊慢特病一类重大疾病以外）、急诊门诊；
2.未经基本医保部门批准，在非定点医疗机构住院的医疗费用（急危重症除外）；
3.应当由工伤保险和第三方承担的医疗费用；
4.不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定项目范围的（国家另有规定的除外）；
5.应当由公共卫生负担的；
6.体育健身、养生保健消费、健康体检。
7.美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目；
8.因重大自然灾害、传染性疾病爆发流行和其他突发因素造成的大范围急、危、重病人的医疗费用（国家、省、市另有规定的除外）；
9.出国或赴港、澳、台期间所发生的医疗费用；
10.中省市规定的基本医疗保险基金不予支付的费用。
十八、医疗救助报销*策
（一）医疗救助对象
1.重点救助对象：民*部门认定的特困供养人员（农村五保对象、城镇“三无”人员、社会散居孤儿）、城乡低保对象。
2.低收入救助对象：民*部门认定的家庭共同生活成员人均收入分别在当地最低生活保障标准1.5倍以下、家庭财产状况符合县级以上人民*府规定的最低生活保障家庭认定条件的居民家庭。
3.特定救助对象：退役*人事务部门认定的重点优抚对象（不含1-6级残疾*人、7-10级旧伤复发残疾*人）；各级人民*府认定的因见义勇为负伤人员，且无加害人或责任人以及加害人或责任人逃逸或者无力承担医疗费用的。
4.因病致贫救助对象：家庭成员发生高额医疗费用，家庭年收入扣除*策范围内个人自负医疗费用后，人均不超过当地最低生活保障标准，且家庭财产符合当地最低生活保障家庭认定条件的家庭中重病患者。计算公式：（全年家庭总收入－个人自负医疗总费用）÷12(月）÷家庭人口数≤城乡低保保障标准。县级医保部门（经办机构）向同级民*核对机构出具《医疗救助申请家庭经济状况核对委托书》，对申请人家庭财产、家庭收支等事项进行核对，并结合入户调查、民主评议等环节进行身份认定。
5.建档立卡救助对象：经扶贫部门认定的，不在重点救助对象、低收入救助对象、特定救助对象范围的建档立卡贫困户，按照低收入救助对象标准执行。
（二）医疗救助范围
救助对象在住院或门诊发生的医疗费用，经基本医疗保险、大病保险、各类补充医疗保险、商业保险报销和各类社会捐助资金资助后，*策范围内个人自负医疗费用剩余部分，纳入医疗救助范围。
下列情形不纳入医疗救助范围：
1.我市基本医疗保险规定的用药目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录以外的费用。
2.医疗美容、保健性质理疗费用。
3.因打架斗殴、酗酒、吸*等发生的医疗费用。
4.因工伤、交通事故、医疗事故、其他赔付责任人应当支付的医疗费用以及第三方责任无赔偿能力的。
5.自杀、自残产生的医疗费用。
6.在基本医疗保险、大病保险、商业保险等手续办理完之后未能在12个月内申请医疗救助的。
7.不能按照相关规定，提供相关证明材料。
8.其他不属于医疗救助范围的。
（三）医疗救助的标准和方式
1.资助参保
城乡特困供养人员、事实无人抚养儿童参加城乡居民基本医疗保险，个人缴费部分给予全额资助；城乡低保对象个人缴费部分给予定额资助。
2.住院救助
分为基本医疗住院救助、重特大疾病医疗救助、全费用定额医疗救助。
（1）基本医疗住院救助
主要适用于重点救助对象、低收入救助对象和特定救助对象。救助对象住院医疗费用经基本医疗保险支付后，*策范围内个人自负部分不超过大病保险起付线的，按以下标准给予救助。
①特困供养人员给予全额救助。
②城乡低保对象按照70%的比例救助，年度累计封顶线为1.5万元。当年救助金额超出封顶线的，可将基本医疗住院和重特大疾病住院救助封顶线合并计算给予救助。
③低收入救助对象、特定救助对象按50%的比例救助，年度累计救助封顶线为1.2万元。
（2）重特大疾病住院救助
救助对象单次住院医疗费用经基本医疗保险支付后，*策范围内个人自负部分超过城乡居民大病保险起付线的，经城乡居民大病保险报销后，按以下标准予以救助。
①特困供养人员给予全额救助。
②城乡低保对象按70%的比例给予救助，年度累计救助封顶线为3万元。
③低收入救助对象、特定救助对象按50%的比例给予救助，年度累计救助封顶线为2万元。
④因病致贫对象按照30%的比例救助，年度累计救助封顶线为2万元。
救助对象年度内多次住院，经基本医疗保险报销后，个人自付合规费用累计符合城乡居民大病保险的，经大病保险支付后申请医疗救助的，要扣除当年基本医疗住院救助已救助的金额后给予救助。
（3）全费用定额医疗救助。
重点救助对象住院医疗费用经住院医疗救助和重特大疾病医疗救助后，个人自负部分超过当地上年度人均住院医疗费用的，给予一次性元的全费用定额医疗救助。
（4）其他规定
各类救助对象中0-14周岁（含）的未成年人，救助比例可以上浮10%.
3.门诊救助
门诊救助的重点是因患慢性病需长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗，导致自负费用较高的医疗救助对象，包括日常门诊救助、慢性病门诊救助、重特大疾病门诊救助。
（1）日常门诊
救助特困供养人员医疗救助*策范围内个人自负费用给予全额救助。
（2）慢性病门诊救助
①特困供养人员医疗救助*策范围内个人自负费用给予全额救助。
②城乡低保对象医疗救助*策范围内个人自负部分按50%比例救助，年度累计不超过元。
③其他救助对象医疗救助*策范围内个人自负部分按50%比例救助，年度累计不超过元。
慢性病认定及救助病种按城乡居民医保规定执行。
4.重特大疾病门诊救助
（1）重点救助对象、特定对象、低收入对象患恶性肿瘤放化疗、肾透析、白血病化疗、器官移植后抗排异治疗等四类特殊慢性病门诊治疗费用，经基本医疗保险等支付后，*策范围内个人自负部分按住院救助标准予以救助，年度累计封顶线为0元。
（2）其他救助参照以上规定执行。
5.其他规定
救助对象当年门诊救助金额已经超出年度封顶线，个人负担仍然较重的，可将门诊和住院医疗救助封顶线合并计算给予救助，但当年累计救助金额不得超过门诊加住院救助封顶线之和。
十九.特殊药品管理办法
（一）审核鉴定
参保人员门诊使用特药的，需持《渭南市基本医疗保险特殊药品门诊使用申请表》（以下称《申请表》)和相关申报材料，在参保地特药定点医疗机构，由特药责任医师按照文件规定的特药使用范围审核鉴定，并报参保地医疗保险经办机构备案。备案成功后，从审批通过之日起享受待遇。
在统筹区域外就医的参保人员，可先购药，再审核鉴定。待遇从首次使用特药时间算起，但不得早于文件规定时间。
《申请表》上填写的用药数量和时限要求与文件规定冲突的，按照文件规定执行。
住院期间使用特药（不包括外购特药），不需填写《申请表》，可根据特药使用范围合理用药。
（二）购药管理
参保人需持特药责任医师开具的处方，在特药定点医药机构购买。在统筹区域外就医的参保人员，需由就医地特药定点医疗机构的副高及以上职称的医师开具处方，并在就医地特药定点医药机构购药。
（三）报销程序
1.住院期间使用特药计入住院费用的，按照文件规定的特药使用范围进行住院结算。
2.在未开通联网结算前，特药的门诊报销由参保地医保经办机构进行现金报销。报销时需提供以下资料：
①特药责任医师开具的处方、特药定点医药机构开具的发票、《申请表》复印件、身份证或医保卡复印件。
②门诊注射特药的，需提供门诊病历。
③住院期间外购特药的，需提供住院病案首页及医嘱页复印件（加盖病案室章）。
④在统筹区域外购买特药的，需填写《渭南市统筹区域外就医人员使用特殊药品备案表》。
（四）其他要求
1.特药定点医药机构负责保障特药的供应，防止因缺药影响参保人员的治疗。要严格按照特药支付范围结算，不得任意调整或扩大或采取串换药品、虚假销售、分解住院等手段欺诈骗保。
2.加强特药责任医师管理，将责任医师的特药服务纳入特药定点医疗机构管理。对伪造审核鉴定材料，故意违反特药使用范围的审核鉴定，取消特药医师资格，并通报其医疗机构的行*主管部门。
大荔县医保科宣
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