骨肉瘤早期

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TUhjnbcbe - 2021/5/5 19:03:00

随着人们对宠物生活质量要求的提升与兽医临床技术的发展,各种骨科技术被用于改善动物的生活质量与运动状态,其中髋关节置换手术被公认为是小动物关节置换手术中最典型的范例。犬髋关节置换手术,主要适应症包括犬髋关节发育不良、股骨头坏死、髋股关节炎和不可修复性股骨头骨折等。其中犬髋关节发育不良为常见的中大型犬髋关节疾病。

从年起就出现了商品化的犬髋关节置换系统(Hoefle,)。植入物系统使用骨水泥固定头部、不锈钢股骨柄假体组件和聚乙烯髋臼杯假体。年以前,RichardⅡ犬髋关节置换假体是唯一一个商品化的犬髋关节置换系统。十九世纪七十年代末,RichardⅡ犬髋关节置换假体设计的改进降低了髋关节脱位的发生率,并能提供位置更协调的髋臼零件并降低股骨预备手术当中股骨部分零件损坏的可能性。改进的内容包括切掉髋臼零件背侧20°的剖面以确定髋臼杯零件的方向、股骨部分部件的微小调整、以及在股骨预备手术过程中引入股骨零件的试用假体。

年,Leighton报道了在9只实验犬中使用了RichardsⅡ系统的案例,每个型号的假体各应用于3只犬(Leighton,)。9个病例中有一例因感染导致髋臼杯松动而手术失败。术后一年,其余8只犬髋关节依然保持了较好的功能。当时RichardsⅡ系统被认为在临床环境下大获成功。随后Lewis和Jones对15只犬进行了20例髋关节置换手术,并进行了至少1年的随访。结果显示最常见的并发症是髋臼和股骨部件的单独或同时松动。当时Lewis的文章中并未确认无菌性松动的具体原因或展开研究。其他造成植入物松动的因素可能包含感染、骨水泥注入前骨头准备不充分、植入物太小以及植入物植入位置不良等。股骨部件因假体的颈部弯曲和破损也可导致脱位。20例置换术中有6例在术后没有并发症出现,其中4例永久性移除了假体。剩余的16例关节置换中,75%的案例被认为得到了较好的结果(Lewisetal.,)。

Olmstead等人评估了例髋关节置换案例的5年随访结果,并得到了其中例后续的研究信息。该研究的最短随访时间为4周,评估时间均超过25周,其中例置换的关节在研究截止前没有失效。最终评估结果显示91%的动物置换后保持了满意的关节功能,动物变得活跃、肌肉量增加并且消除了疼痛。对双侧都有关节发育不良的犬进行了单侧的髋关节置换,其关节功能在临床上获得了较为满意的改善,因而80%的犬不必再做第二侧的置换手术。案例中20%的犬出现了并发症,包括脱位、感染、髋臼部件的无菌性松动、股骨骨折和坐骨神经麻痹。其中58%的并发症经过处理最后取得满意的效果。该研究没有对取得满意结果的案例开展后续的放射学评估和讨论(Olmstead,)。

年6月,BioMedtrixCFX系统,开始被推广,它是一个模块化的骨水泥髋关节置换假体和工具套装(Olmstead,)。与固定头部的系统相比,模块化系统的最大特征性改变是引入了两个股骨部件。股骨部件包括股骨柄部和头部,使用锥形锁定原理使之连接固定。这个改变使得股骨柄假体有3个不同长度的颈部。原始的CFX股骨柄假体使用钛合金(Ti6Al4V)生产,包含五个型号,头部由钴铬合金制造包含三个尺寸。该系统也引入了髋臼和股骨的动力打磨钻等新的工具,使得手术步骤变轻松。Olmstead报道了52个使用了该系统的髋关节置换案例的初步临床结果。临床结果由随后2到15个月(平均为6个月)的随访中主人对犬髋关节置换的功能问卷组成。结果只出现了2例并发症,一例脱位和一例医源性骨盆血肿引起的尿道压迫,这两个案例经采取了额外的外科手术均成功地解决(Olmstead,)。随后报道的BioMedtrixCFX髋关节置换的并发症包括背侧和腹侧的脱位、感染、非感染性松动、股骨骨折、坐骨神经麻痹、肺部栓塞、切口肉芽肿、骨外水泥肉芽肿、髓腔梗塞和骨肉瘤(Roeetal.,;Sebestyenetal.,)。

原始的髋关节置换股骨植入物由不锈钢制作,而新一代的股骨植入物由钛合金制作。钛合金因其耐腐蚀和高度生物相容性,成为外科植入物十分有价值的材料。在特定情况下,特别是在作为骨水泥固定的股骨假体时,与不锈钢或者钴铬合金相比,钛合金更有可能出现严重的腐蚀性磨损性破坏(Aginsetal.,)。这与骨水泥和钛合金之间的弹性模量不相配有关系,并且这种条件下钛合金更容易产生磨损碎片。Lee等发现失效钛合金假体中所见的碎片要多于钴铬合金或者不锈钢假体,且大量异常的金属碎片环绕于钛合金假体,会导致类似聚乙烯碎片在组织内一样早期失效(Leeetal.,)。金属磨损碎片会刺激巨噬细胞补充和释放细胞因子并引起骨骼吸收,从而形成非感染性松动(Goldring,)。

尽管骨水泥技术对关节修复有改善,但为了避免使用骨水泥,非骨水泥型髋关节置换技术开始被研发。非骨水泥型髋关节置换技术也存在不可逆的感染和无菌性松动(Marcellin-Littleetal.,)。Skurla等()对29只犬的38例无菌性松动的关节进行了研究(Skurlaetal.,)。该研究中,假体的植入时间跨度从8个月到11年,并且所有的尸检均取回样品。研究发现63.2%的植入物松动,包含9个股骨部件非常松动和15例样品机械地松动。与骨水泥-骨头界面相比,股骨植入物假体的松动更常见于骨水泥-植入物界面。在取回的样品中,短期(定义为少于3年)的和长期的样品之间松动率没有特征性差异。Edwards等也评估了10只犬的11例髋关节假体的无菌性松动。股骨部件的松动发生在骨水泥-植入物界面,且平均发生时间在术后30个月(Edwardsetal.,)。无菌性松动的放射学检查表现包括:沿骨干出现骨膜反应、假体-骨水泥界面出现x射线可透过性阴影、植入物位置改变和股骨骨折。他们发现股骨部件末端与骨皮质内膜有接触的情况下出现松动的概率比没有接触的大的多。

PCA犬髋关节置换系统的临床使用已有报道,但没有商品化产品推向兽医市场(Sebestyenetal.,)。PCA系统是BioMedtrixBFX系统的前身。在此系统中,股骨的部件有四个型号供选择,材料为铸造的钴铬合金,近端三分之一处有多孔涂层。模块化的股骨头允许有两个不同股骨颈长度,并可以在股骨柄和髋臼杯部件之间互换。髋臼杯部件材料是铸造的钴铬合金,背侧包含三层焊珠和超高分子质量聚乙烯里衬。聚乙烯里衬包含两个深度供选择。髋臼和股骨的部件均为压配,通过多孔结构的骨长入能提供长期的稳定性。初步研究完成了60例实验性髋关节置换,随后又完成了32位客人的40只犬的临床患病髋关节置换。这例髋关节置换的总体成功率为98%。总共出现六例并发症,包括三个关节脱臼,两个股骨的骨裂和一个髋臼部件因为放置位置不恰当导致的部件移位。只有2例置换后髋关节植入物最后被移除。Marcellin-Litte等报道了41只犬的连续50例髋关节置换,并开展了平均时间约63个月的随访。放射学检查所见髋臼杯和股骨柄假体均有骨长入并被固定,未发现骨溶解、迟发性股骨柄假体下沉或杯倾斜的证据。在长期随访中,74%的关节有正常的功能。功能异常的案例包括三例关节脱臼和其他不相关问题导致的后肢步态异常(Marcellin-Litteetal.,)。

图美国公司的非骨水泥型髋关节植入物与骨水泥型髋关节植入物(图片源于《小动物全关节置换》)

Zurich非骨水泥髋关节置换系统从十九世纪末开始销售。此系统中股骨部件由钛和钛合金制作,并且髋臼杯部件填充了超高分子量聚乙烯。此系统中股骨柄假体由锁定螺钉固定在内侧骨皮质上,降低了下沉导致并发症的几率,也降低了骨头-植入物界面的微动风险。此系统希望将植入体与骨的应力屏蔽作用降到最低。

图瑞士公司生产的第六代陶瓷球头髋关节图片源于公司主页

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