本期内容导读
骨巨细胞瘤是临床上较为常见的一类骨原发肿瘤，常见于20-45岁患者，发病率为百万分之一，占全部骨原发肿瘤的4-5%，但在中国或一些亚洲国家，骨巨细胞瘤发病率高，甚至可以占原发骨肿瘤的20%。本次课程，来自中国骨科菁英会骨肿瘤专业主席、医院的姬涛医生为大家分享骨巨细胞瘤治疗中的8个常见问题。本期嘉宾
姬涛
中国骨科菁英会骨肿瘤专业主席
医院
学习笔记
骨巨细胞瘤可以发生在全身任何部位骨骼，最常见的是膝关节周围，占全部骨巨细胞瘤的50%。常见的症状为疼痛、肿胀、膝关节活动受限，病理骨折等。对于这类肿瘤主要的治疗手段是外科治疗。
下面我们就临床诊治过程中常见的8个问题，分享下个人观点。
01骨巨细胞瘤是良性还是恶性肿瘤？一般临床上骨与软组织肿瘤良恶性的区分是以肿瘤的生物行为学决定，也就是肿瘤是否会远处转移，能够远处转移的即为恶性肿瘤，否则一般认为是良性疾病。
在良性疾病中，有些十分安静，没有任何进展，往往不需要处理，还有一些则生长活跃，进展较快，骨巨细胞瘤就属于这类肿瘤，也被认为是介于良恶性之间的交界性肿瘤，虽然骨巨细胞瘤可以出现转移，但这种转移完全可控，可治，并非真正意义上恶性肿瘤的转移。
所以，骨巨细胞瘤是一种以局部骨破坏引起功能丢失为特征的良性侵袭性肿瘤。
02骨巨细胞瘤的合理治疗方法是什么？目前，骨巨细胞瘤的正规治疗方法包括：手术、地舒单抗药物治疗、放疗三种方式。根据不同部位，不同情况，肿瘤的治疗策略是不同的，总的策略是要平衡局部控制率和功能保留。
四肢邻关节-骨巨细胞瘤
对于这类初治骨巨细胞瘤，能否保留关节是该部位外科治疗的核心问题，我们需要评估病变离关节面的距离。
在地舒单抗出现后，有些无法保留关节的病例通过治疗后可能可以出现硬化或骨修复进而可以尝试保留关节，这需要针对具体病例评估复发风险，既不能过度追求彻底性，在关节可以保留的情况下进行关节置换；也不能单纯为了保留关节面临高复发风险和重建失败的结果。
目前没有证据或指南指导治疗决策，选择具体手术方式，我们会在第三个问题中详细介绍。
脊柱-骨巨细胞瘤
对于脊柱骨巨细胞瘤，我们更倾向整块切除，因为这个部位做刮除手术复发率较高，并且一旦复发往往很难彻底切除，并且面临肿瘤压迫脊髓（即神经根）导致神经功能丢失，甚至截瘫的风险，所以，对于脊柱骨巨细胞瘤应选择切除而非刮除的手术方式，避免复发带来的更严重的功能丢失。
骶骨-骨巨细胞瘤
由于骶骨部位特殊，血运丰富，并且骨巨细胞瘤本身又是血供丰富肿瘤，所以以往治疗主要面临出血风险，复发率高，治疗效果差，多次复发的患者生活质量差的问题。但在地舒单抗出现后，可以在术前通过药物进行2-3周的治疗，并通过术前栓塞，术中球囊阻断进行有效的出血控制，获得清晰的术野，进而降低复发几率。骶骨部位的骨巨细胞瘤争取在保留骶3及以上神经根的前提下完整切除肿瘤。03四肢邻近关节部位骨巨细胞瘤手术方式的选择，刮除还是关节置换？对于这个部位的手术方式，如前面所说，我们需要平衡功能的保留和控制肿瘤复发风险，但需要注意的是保留功能，而非单纯的结构，如为了单纯达到关节保留，术后功能不好，这样并不是真正保留了关节和功能。目前两种方式的选择主要取决于三个因素：肿瘤大小和位置、患者治疗意愿、医生经验和倾向。一般对于骨皮质破坏超过2/3，且伴有较大软组织包块建议先尝试地舒单抗治疗，如治疗后可以达到1/2骨皮质完整性，软组织包块出现硬化边，可尝试刮除保留关节，否则建议关节置换。04什么情况下应考虑使用地舒单抗药物？地舒单抗的出现改变了骨巨细胞瘤治疗的理念和流程，在以下三种情况下可以考虑术前使用该药物：邻近关节骨巨细胞瘤无法保留关节的可尝试用药争取保留关节的可能性；
脊柱骶骨、骨盆骨巨细胞瘤术前，主要可以通过使软组织块出现硬化边，进而降低软组织复发风险；
复发肿瘤拟行再次切除时可以在术前尝试用药。
对于术后用药是否可以有效降低复发率目前没有一致的观点，但对于某些复发风险高的病例，可以考虑适当应用地舒单抗降低复发风险，虽没有客观证据，但目前观察到可能在降低术后复发方面有一定作用，需要谨慎决定，不建议常规术后采用该药物预防复发。非手术用药的情况：复杂部位不适宜手术病例；复发病例手术带来严重功能丢失病例；骨巨细胞瘤肺转移患者。05骨巨细胞瘤刮除植骨术后，如何判断是植骨吸收还是复发？目前临床上并没有一项检查能够确定复发还是吸收，由于内固定在CT上会产生伪影，所以对溶骨范围不大的病例有时很难辨别，PET-CT作为一种功能显像在目前可能是较为准确的检查手段，但仍面临一些不典型情况无法明确。在这种情况下是否可以考虑活检？
个人认为由于穿刺活检仅能取材很局限的部位，有时治疗后植骨在病理学上很难辨别，所以针对这种情况穿刺活检诊断价值有限。当怀疑复发时可以考虑局部PET-CT检查，明确高代谢区域，这样对于活检或治疗都更有指导意义，明确最可能的复发部位。
06脊柱、骶骨骨巨细胞瘤术后复发如何处理？
对于这些部位复发的骨巨细胞瘤，在临床上面临的最大治疗难题就是功能的丢失，特别是面临截瘫或大小便这类重要功能丢失的可能性，手术方式应当权衡功能丢失和肿瘤局部控制。
如果有手术机会，可能会建议患者使用几次地舒单抗后手术治疗；但对于没有手术机会患者，可能会建议持续应用药物治疗，必要时考虑放疗。虽然骨巨细胞瘤是良性侵袭性肿瘤，但有时可能造成严重的功能丢失。
07地舒单抗药物使用方法及注意事项
地舒单抗一般建议用量是mg皮下注射，可能开始的三针每周一次，之后每月一次，在用药开始就需要补充钙和维生素D3。
术前使用的时间和次数对于治疗十分重要，术前过多的用药可能会导致手术中神经分离困难，从而增加复发风险。对于复发无法再次手术患者，如何停药？什么时间停药？目前仍建议根据每位患者具体情况决定，目前没有一致的规则。对于可治愈病例，手术为主，药物为辅仍是目前的治疗现状。
08骨巨细胞瘤的恶变
对于骨巨细胞瘤，特别是放疗后骨巨细胞瘤可能会出现恶变，一般恶变为骨肉瘤的情况多见。但整体上骨巨细胞瘤恶变的发生率很低，目前地舒单抗是否增加骨巨细胞瘤的恶变率仍在进一步观察中。
对于治疗后随访过程中突然出现的肿胀或疼痛剧烈应警惕复发恶变的可能性。
作者结语
骨巨细胞瘤是局部侵袭性肿瘤，很少出现转移。
肿瘤主要由单核基质细胞和巨噬细胞以及多核巨细胞组成。
一小部分病变有恶性成份。
对于骨巨细胞瘤恶性成份目前最新版WHO骨与软组织肿瘤分类中共两种：
1、骨巨细胞瘤中的恶性（Malignancyingiantcelltumor），主要就是在骨巨细胞瘤基础上恶变；
2、恶性骨巨细胞瘤（Malignantgiantcelltumor)，这类十分罕见，这类肿瘤并没有特征的病理表现，可能是未分化肉瘤或毛细血管扩张型骨肉瘤等。
H3.3（G34W）免疫组化有诊断价值。
刮除术后大概有15-50%的病例在术后2年内复发，目前地舒单抗使用方式，使用时间尚缺少共识。
END
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