临沂白癜风医院 http://pf.39.net/bdfyy/bdfyw/210306/8720470.html本文收集在《聊聊保险理赔那些事儿》专栏案例：知乎网友的提问张某妈妈年11月意外摔伤左膝右膝，随即打大地保险电话报案，然后去门诊拍片（普通片子）拿药，医生说没大问题，吃药应该能恢复，然后通知了保险公司理赔员，对方说等身体恢复后再结算即可，保险到期时间是年2月底。但是，年3月因为张某妈妈膝盖一直未痊愈，医院拍了核磁共振，发现是半月板撕裂，需要住院手术，然后又通知了大地保险理赔员，给的答复是正常住院即可，医院相关材料，然后就安排了妈妈住院，住院时间为9天，出院后过了一个月，农村合作医疗保险报销下来，医院结算出院，并告诉理赔员因为工作关系近期不能去索赔，到了7月再联系理赔员，理赔员说自己很忙，给了另一个大地保险营业点，张某去了之后，该大地保险营业点的理赔员告诉他只能报销年2月底以前的费用，2月以后得费用不能理赔。（保险已经正常续保了，保险期限至年2月底）上面案例就是一个典型的医疗险保险期限内出险，治疗延续至保险期限外，如何理赔？案例分析：旧保单到期日年2月底；续保保单期限为年2月底到年2月底；治疗时间年11月-年3月份。因为提问者只说了个大概，具体买了什么产品不清，我们可以做如下假设：1、如果张某妈妈买的保险是意外险，该如何赔？三木多次强调，理赔一定要看条款：ü4.3住院是指被保险人确因临床需要，正式办理入院及出院手续，并确实入住医疗机构正式病房接受治疗的行为过程，且入住医疗机构必须达二十四小时以上且由医疗机构收取病房或床位费用。▲上图是某意外险的保险条款，从保险责任看，如果是门诊，以保单届满后15为限，如果是仍住院，以保单届满后90日为限。当事人张某未说清楚具体住院时间，如果是3月15日之后再住院，按照条款肯定是赔不了的。如果是保单届满后15内开始住院，那么就有很大的争议，具体是按照门诊算还是住院算？如果是扣条款，保险期间届满被保险人仍在住院（释义见4.3）治疗的；而届满时并未住院，因此只能按照门诊算。下面再看一份平安某意外险条款：▲上图看，这份意外险报销事故发生之日起日内医疗费用。如果张某妈妈买的是这款产品，是可以报销的。小结：是否能赔，要看具体的保险条款。2、如果张某妈妈买的是医疗险呢，到底如何赔？▲从上图看，是某住院医疗险的条款，明确约定保险期结束后90天内的治疗费用是可以理赔的，超出90天部分理赔不了。案例中张某妈妈治愈时间在保险期结束后90天内，因此，可以正常理赔。如果保险结束后90天内还未治愈，但是续保了医疗险，还可以正常理赔吗？▲从上图免责条款看，明确规定，既往症是不赔的，但续保除外。但是，医疗险还要看具体的保障范围，如果张妈妈买的是门诊+住院保障的医疗险，那么门诊和住院费用都可以报销。市场现状是，大部分的医疗险都是住院医疗，比如支付宝好医保医疗险仅报销住院，门诊不报销，还有1万元的免赔额，这类产品都归为大病住院医疗险。类似产品有众安尊享e生、平安e生保、微医保等。有些产品保额比较低，在1万-5万元之内，0免赔额或低免赔额，但也仅报销住院费用，可以把这类产品归为小额住院医疗险。能报销门诊+住院的医疗险并不太多，高端医疗险中常见，但保费往往很高。最后意外险的医疗责任包含了门诊和住院，但是对报销范围和报销比例有规定，大部分产品规定仅报销社保内部分，社保外不报销，有些产品是按照80%或90%报销，并不是按照%报销，因此意外险虽简单，买的时候还是要多比较。医疗险相比意外险要复杂，三木建议大家首选大额住院医疗险，小额医疗和门诊产品多数比较鸡肋，从风险管理角度论，可有可无。