骨的原发恶性肿瘤一般多发生在膝关节周围，肱骨近端，骨盆，甚至脊柱，但原发于锁骨的恶性骨肿瘤在临床上相对少见。但根据墨菲定律，只要有可能发生的事情就一定会发生，只是时间问题。骨肿瘤专业干的时间久了，小概率事件也偶有碰到。同时又因为锁骨位置特殊，在其后分布着锁骨下动静脉，臂丛神经，胸导管(左侧)。而当肿瘤较大，或既往多次手术后肿瘤复发，肿瘤必然积压，黏连锁骨下血管，为手术完整切除肿瘤带来困难。本次总结了两个较为典型的病例，第一个是右侧锁骨巨大骨肉瘤，医院做了活检手术后来我院就医。另一例是左胸壁未分化多形性肉瘤，三次手术后三次复发(最后一次手术在北京做的)，本次肿瘤复发，侵犯左侧锁骨及锁骨下血管。以下详细分享治疗细节。第一例，患儿女，14岁，发现右侧锁骨肿块两个月，当地活检术后两周入院，活检病理切片经我院会诊确诊骨肉瘤，这是治疗前右锁骨平片。可见右锁骨肿块巨大。
局部CT，右锁骨骨质破坏伴周围软组织肿块。与锁骨下血管关系密切。
治疗前MRI提示巨大的软组织肿块
经过两个周期的MAP新辅助化疗，软组织肿块成骨明显，疼痛缓解，但肿块并无明显缩小
增强CT提示肿瘤和锁骨下血管的关系
三维CT血管和锁骨重建提示锁骨下动脉显影，锁骨下静脉被肿瘤压闭，未见显示。右侧颈内静脉情况未知。因并不能完全确定锁骨下静脉是否已经被肿瘤完全包裹，为了完整切除肿瘤，同时又不影响右上肢的静脉回流。(虽然锁骨下静脉结扎后上肢静脉血液仍可通过侧支循环回流，但会引起上肢长期肿胀)。我们制定了以下手术方案：医院(医院)王平凡院长团队的协助下，术中劈开胸骨，显露锁骨下静脉和右颈内静脉汇入上腔处，上阻断带，如果术中发现静脉进入肿瘤组织而无法分离，则切除部分锁骨下静脉，利用人造血管置换重建静脉管道。
术中先离断肩锁关节，向近端分离
劈开锁骨，显露锁骨下静脉汇入上腔处，留置阻断带，以备血管置换
术中经过仔细分离，发现锁骨下静脉受累段只是与肿瘤黏连并被压闭，但并未被肿瘤组织包裹，经过小心分离后锁骨下静脉完成松解，锁骨完整切除。
完整切除的右锁骨肿瘤
像炸鸡腿
第二例病例，患者男，54岁，左胸壁未分化多形性肉瘤，反复手术，反复复发，最后医院完成。
磁共振可清楚看到肿瘤组织与锁骨下静脉紧密相关
磁共振增强进一步提示肿瘤组织与血管的关系
术中离断受累锁骨段，将肿瘤组织掀起，见肿瘤组织与锁骨下静脉严重黏连
术中小心分离血管，分离后见锁骨下静脉完整未破裂
术中标本，见肉眼下肿瘤切除完整，术中未进入肿瘤组织，肉眼下切缘阴性
病理结果
两例病例，第一例是锁骨骨肉瘤，第二例是胸壁软组织肉瘤复发后侵犯锁骨及锁骨下静脉。总体的体会如下：第一，术前良好的映像评估及沟通，第二，对术中可能出现的情况要有预见性，预则立不预则废。第三，术中仔细分离，小心止血，必要时使用头戴放大镜。
图片、撰文：王鑫
编辑：李洋审核：姚伟涛
医院骨软组织科简介
医院（医院）骨与软组织科，主要从事骨与软组织良恶性肿瘤诊疗的专业科室，是全省从事骨与软组织肿瘤诊治的大型专业中心，在骨与软组织的各种原发与继发肿瘤和复杂、高难度的脊柱、骨盆、四肢骨肿瘤方面的诊断和外科治疗方面处于国内先进水平。目前，科室为河南省抗癌协会骨与软组织肿瘤专业委员会主任委员单位、河南省骨肿瘤防治联盟主任委员单位，荣获河南省青年文明号。我科始终本着医、教、研三者并举的原则不断进行着完善和发展。目前我科拥有河南省内专业的骨与软组织肿瘤诊治专家和团队，拥有高中级职称专家9名。我科拥有2个病区，总床位张，每年收治大量来自全国各地的骨与软组织肿瘤患者。科室设有河南省骨肿瘤围手术期数字化智能评估工程研究中心和郑州市脊柱骨盆肿瘤数字化智能系统评估及手术辅助工具设计重点实验室，围绕骨与软组织肿瘤诊疗进行研究。
科室技术力量雄厚，开展的骨与软组织恶性肿瘤新辅助化疗在省内处于领先地位，恶性骨肿瘤瘤段骨灭活（放射灭活、液氮灭活）再植技术、3D打印个体化定制金属假体保肢治疗、骨转移瘤微创减压固定技术、脊柱肿瘤椎体整块切除技术、软组织肉瘤R0切除外科技术、游离皮瓣/组织瓣移植修复技术等与国内外先进水平同步。
同时，我科在骨与软组织肿瘤MDT(多学科专家会诊)诊治中，组建了以骨软组织科为核心的，包含影像科、放疗科、病理科、肿瘤内科、免疫治疗科等相关专业的专家团队。讨论的病种涵盖复发难治软组织肉瘤、初诊初治及疑难骨原发肿瘤、骨转移瘤、恶性黑色素瘤等骨软组织科多见病种，为省内外骨与软组织肿瘤疑难疾病的诊疗提供了新的平台和希望。
关于我们
河南省骨与软组织肿瘤诊疗中心，暨医院骨软组织科。
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