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彭媛乳腺叶状肿瘤术后局部复发的预后因素分 [复制链接]

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本文内容已经过同行评议,以优先出版方式在线发表,可作为有效引用数据。由于优先发表的内容尚未完成规范的编校流程,《中华外科杂志》不保证其数据与印刷版内容的一致性。彭媛,张原媛,王世宸,等.乳腺叶状肿瘤术后局部复发的预后因素分析[J].中华外科杂志,,59(2):-.乳腺叶状肿瘤术后局部复发的预后因素分析彭媛 王世宸 吴金波 佟富中 刘鹏 曹迎明 周波 程琳 刘淼 刘宏军 郭嘉嘉 谢菲 杨后圃 王思源 王朝斌 王殊{医院乳腺中心}张原媛{医院病理科}

叶状肿瘤是一类少见的纤维上皮性肿瘤,约占纤维上皮性肿瘤的2.5%,占所有乳腺肿瘤的0.3%~1.0%[1]。亚洲女性叶状肿瘤的发病年龄较轻[2],肿瘤通常增长迅速。根据肿瘤边界、间质过度增生、间质细胞密度、细胞非典型性、核分裂象、是否存在恶性异质性成分等组织病理学特征,WHO将叶状肿瘤分为良性、交界性、恶性3类,比例分别为60%~75%、15%~20%、10%~20%[1,3-4]。叶状肿瘤具有一定的复发及转移潜能,以局部复发为主,3种类型肿瘤的复发率分别为8%~17%、13%~25%、18%~30%[1,5]。我们通过回顾性分析,评估在我院接受治疗的乳腺叶状肿瘤患者的临床特点,探讨局部复发的预后因素,以期为减少复发提供依据。

资料与方法

一、一般资料回顾性分析年1月至年12月于我院乳腺中心行手术切除且临床病理学资料完整的所有例乳腺叶状肿瘤患者的资料。患者均为女性,年龄(41.5±11.3)岁(范围:11~76岁),肿瘤最大径35(28)mm。17例患者接受乳房全切除术,其余患者接受肿物切除术。二、病理学评估依据版WHO乳腺肿瘤分类描述,叶状肿瘤是一种纤维上皮性肿瘤,具有突出的管内型生长模式,并形成分叶状结构,间质细胞较丰富,根据组织学参数(肿瘤边界、间质有无过度生长、间质细胞密度、细胞异型性、核分裂象活跃程度、是否存在肉瘤异质性分化)不同,分为良性、交界性和恶性。本研究所有病理学结果均由两名具有资质的病理科医师独立阅片完成。三、随访方法通过电子病历系统及电话对所有患者进行随访,每6个月一次,了解患者术后复发及生存状况。随访期间进行乳腺体检、超声和(或)乳腺X线检查;临床怀疑复发者,进一步行病理学检查,同侧乳房肿物病理学确诊为叶状肿瘤者判定为术后局部复发。随访截至年9月30日。四、统计学方法采用SPSS22.0统计学软件对数据进行分析。正态分布定量资料以x±s表示,两组间比较采用t检验,多组间比较采用方差分析,非正态分布定量资料以M(QR)表示,组间比较采用秩和检验。分类资料以频数和百分比表示,无序分类资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法,有序分类资料组间比较采用Mantel-Haenszelχ2检验。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线,组间比较采用Log-rank检验。采用Cox比例风险模型进行局部复发的因素分析。以P0.05为差异有统计学意义。

结果

一、临床病理特点例患者经手术完整切除肿瘤,18例为双侧乳房病变,42例为多发肿瘤。术后病理学检查示,良性例,交界性67例,恶性18例。3种类型肿瘤最大径差异有统计学意义,交界性、恶性叶状肿瘤有更多的核分裂象、细胞异型性及肿瘤内坏死成分,22.2%的恶性叶状肿瘤中可见肉瘤分化(表1)。接受肿物切除的患者肿瘤最大径为35(28)mm,接受乳房全切除的患者肿瘤最大径为(68)mm,差异有统计学意义(Z=-5.,P0.01)。表1 例乳腺叶状肿瘤患者临床病理学特征二、局部复发及生存情况例患者获得6个月的随访,中位随访时间24个月(范围:7~个月)。35例患者发生局部复发,复发率为14.1%(35/)。良性、交界性、恶性叶状肿瘤的局部复发率分别为12.2%(21/)、18.6%(11/59)和3/18(χ2=1.,P=0.)。肿瘤复发后肿瘤分级的变化见表2,19.1%(4/21)的良性叶状肿瘤复发后为交界性或恶性。全组患者复发间期为(28.6±22.2)个月(范围:2~96个月),良性、交界性、恶性叶状肿瘤分别为(29.1±18.1)个月(范围:2~80个月)、(32.1±30.1)个月(范围:5~96个月)、(12.0±6.9)个月(范围:8~20个月),3种类型叶状肿瘤复发间期差异无统计学意义(F=2.,P=0.)。表2 35例乳腺叶状肿瘤不同原发肿瘤类型局部复发后肿瘤分类的变化及复发间期截至随访终点,良性、交界性、恶性叶状肿瘤的3年无局部复发生存率分别为88.2%、81.7%、81.4%(P=0.)。多因素分析结果显示,肿瘤最大径及肿瘤含有肉瘤异质性成分是局部复发的独立预后因素(表3,4)。对于良性、交界性、恶性叶状肿瘤进行分组分析,结果显示,良性叶状肿瘤中肿瘤最大径是局部复发的独立预后因素(HR=2.,95%CI:1.~4.,P=0.),恶性叶状肿瘤中,肉瘤异质性成分是局部复发的独立预后因素(HR=13.,95%CI:1.~.,P=0.)。1例患者因恶性叶状肿瘤转移于术后3个月死亡,病死率为0.4%(1/)。表3 乳腺叶状肿瘤术后局部复发预后因素的单因素分析结果表4 乳腺叶状肿瘤术后局部复发预后因素的多因素分析结果

讨论

乳腺叶状肿瘤常见于40~50岁的女性,本研究中患者平均年龄为41.5岁,与文献[6-8]的报道基本一致,相较于欧美人群未见明显年轻化趋势。肿瘤平均最大径为44.3mm,最大者达mm,随着肿瘤分级的升高,肿瘤最大径明显增加。NCCN指南中推荐的叶状肿瘤的标准手术方式为扩大切除,并推荐切缘1cm[9]。但在临床实践中,叶状肿瘤尤其是良性及交界性叶状肿瘤,术前通过影像学及空芯针穿刺病理学检查、术中通过冰冻病理学检查都难以做出准确诊断并与纤维腺瘤鉴别,对于此类良性纤维上皮性肿瘤大多采取肿物切除术;尽管术中均可做到临床切缘阴性,但并未具体地测量记录切缘宽度。当术后石蜡病理学检查确诊为叶状肿瘤后,由于肿瘤已完整切除,临床实践中也不会再次手术扩大切除,国外文献中大多数乳腺叶状肿瘤患者也仅接受肿物切除术。本研究中17例患者的肿瘤最大径mm,剩余乳腺组织很少,在与患者进行充分沟通并获得患者同意的基础上,进行乳房全切除术。国外文献也有对巨大叶状肿瘤进行乳房全切除或联合乳房重建的报道。本研究中患者的局部复发率为14.1%,与文献[10-12]的报道相似。另有文献报道良性和交界性叶状肿瘤局部复发率相似(10.9%和14.4%),低于恶性叶状肿瘤(29.6%)[13],也有文献报道交界性和恶性叶状肿瘤复发率相近(29%和28%),良性叶状肿瘤更低(11%)[14];本研究中良性叶状肿瘤复发率为12.2%,低于交界性(18.6%)与恶性叶状肿瘤(16.7%),后者可能与多数患者接受了乳房全切除术有关。叶状肿瘤的局部复发多发生在术后3年内,我们也得出了相似的结果。局部复发后其肿瘤分级可能发生变化,文献报道良性叶状肿瘤复发后分级上升的比例为43.7%[13],本研究中为20%左右。叶状肿瘤复发后的处理缺乏共识,结合NCCN指南,我们认为此时可选择扩大切除,当肿瘤多次复发,且复发后肿瘤分级上升,或给患者造成强大的精神压力时,在与患者进行充分的病情沟通后,可以选择乳房全切除。不同文献报道的叶状肿瘤局部复发预后因素各不相同。一项包含54个研究例患者的Meta分析结果显示,肿瘤分级、核分裂象、肿瘤边界、间质细胞密度、间质过度增长及坏死是肿瘤复发的预后因素[5]。国内研究多为病例报道,一项纳入96例患者的研究结果显示,肿瘤类型与手术方式是局部复发的独立预后因素[15]。本研究结果显示,肿瘤最大径和肉瘤异质性分化是复发的独立预后因素。了解叶状肿瘤的复发率和预后因素有助于治疗决策及制定术后的随访策略。但叶状肿瘤的多数病理学指标,如间质过度增长、细胞异型性的轻重等的定义缺乏客观标准,肿瘤复发缺乏可靠的临床病理预后因素[16]。因此,有学者试图通过建立诺莫图估计叶状肿瘤患者的无复发生存[12-13,17]。基因检测研究结果显示,NF1、RB1、TP53、PIK3CA、ERBB4、EGFR等肿瘤相关基因可能与叶状肿瘤的发生相关[18],有望在未来帮助我们更好地预测叶状肿瘤的生物学行为。本研究是一项单中心回顾性研究,复发事件数相对较少,多因素分析的结果有一定的局限性,尚需更大样本进行验证。本研究组织病理学资料从临床病理学报告中提取,缺乏对间质过度增长、间质细胞密度等详细信息的记录,无法进一步分析复发与病理学指标间的关系。我们未常规测量叶状肿瘤的切缘,也在一定程度上影响了结果的科学性。希望以此真实世界研究为基础,继续优化乳腺良性疾病的诊疗,规范病理学检查报告,为患者提供更好的医疗服务。

参考文献

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[1]KringsG,BeanGR,ChenYY.Fibroepitheliallesions;theWHOspectrum[J].SeminDiagnPathol,,34(5):-.DOI:10.3/j.semdp..05..

[2]ChuaCL,ThomasA,NgBK.Cystosar

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